Образец написания истории болезни




Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Гемотрансфузионный анамнез были или нет переливания крови, когда, по какому поводу. Сайт создан на trees-shrub.ru. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. В случае оперативного лечения, следует указать показания предоперационный эпикриз , назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Методика обследования хирургического больного. Обосновывать следует полный клинический диагноз, то есть не только основное заболевание, но и его стадию, степень и осложнения. Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить. Из профессиональных вредностей отмечает повышенную загазованность в цехе. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Должен включать дополнительные источники, которые были использованы для написания истории болезни. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Практические навыки и умения. Жалобы больного на момент поступления. Например: Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Больная правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Ребра направлены косо, сверху вниз. Биографические данные: место рождения, какие роды, как рос и развивался. Характер и результаты проведенного лечения, в том числе оперативного, его эффективность, развившиеся осложнения, данные проведенных исследований, состояние пациента при выписке или данный этап лечения. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. Для женщин обязателен гинекологический анамнез количество беременностей, родов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Профессия и место работы. Предварительный диагноз и его обоснование. Вкусовые ощущения не изменены. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сайт создан на trees-shrub.ru. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось. Переписываются в хронологическом порядке с цифровыми характеристиками и заключениями специалистов. Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Объективно: кожа и слизистые бледные. Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Патологических шумов не выслушивается. Должен включать ФИО больного, дату его поступления, диагноз и данные его подтверждающие. Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живет в отдельной благоустроенной квартире. Диагноз и его обоснование. Жалобы больного с нового листа. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Узнайте, какое лечение больной получал до курации, потому что многие терапевтические средства изменяют клинику заболевания. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. На основании этого можно выделить следующие синдромы: Т. В данный раздел вносятся следующие сведения: Данные биохимических и лабораторных исследований крови, мочи, других секретов или патологического отделяемого. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. В историю болезни записываются результаты всех лабораторных , инструментальных и рентгеновских исследований. Живот ограниченно участвует в акте дыхания ограничен в подвижности в области правого подреберья. Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация. Указывается тактика ведения больного. Дизурии нет, диурез достаточный. Некрозы, гангрены, язвы, свищи. Необходимо указать ваши рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного.

10 thoughts on “Образец написания истории болезни

  1. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется. Сначала описывается общее состояние больного на момент курации, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

  2. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд — как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и тд. Обратите внимание на общее самочувствие больного слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Протокол операции переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, дыхание. Тяжесть обусловлена болевым синдромом, явлениями интоксикации. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом.

  3. Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Данный раздел пишется на основании истории болезни больного, указываются какие проведены мероприятия по лечению пациента с написанием рецептов препаратов. Болезненности по ходу мочеточников нет.

  4. В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Кожа живота чистая, рубцов нет. Per rectum : тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Допускается написание обобщенного диагноза Например: Гастродуоденальное кровотечение. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах.

  5. Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению. Опрос по системам и органам. Биографические данные: место рождения, какие роды, как рос и развивался.

  6. Протокол операции переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Излагается по следующей схеме:. Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Согласие больной на операцию получено. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

  7. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд — как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и тд. Если состояние больного оценивается вами, как средней или тяжелой степени тяжести необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Опрос по системам и органам. Щитовидная железа: величина, консистенция, поверхность.

  8. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. Аускультация сердца: тоны сердца ясные.

  9. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>